Persoonlijk cliënt/gastenplan

Het gesprek met de cliënt/gast en diens naasten over dat wat het beste bij hem en zijn situatie past, vormt de basis van het individuele cliënt/gastenplan. Wensen, behoeften, specifieke kenmerken van de cliënt/gast en de gemaakte afspraken worden hierin vastgelegd. Het persoonlijke plan is het middel om de cliënt, diens naasten, zorgverleners en vrijwilligers op één lijn te houden en de gemaakte afspraken duidelijk en toegankelijk bij elkaar te hebben.

Deze bouwsteen is nog in ontwikkeling. Alle reeds ontwikkelde documenten en instrumenten zijn te vinden onder het kopje ‘Aan de slag’.

Wat zegt het Kwaliteitskader Palliatieve Zorg NL

Inleiding:

Het gesprek met de patiënt en diens naasten over het beleid dat het best bij hem en zijn situatie past, vormt de basis van het dynamisch individueel zorgplan. De gemaakte afspraken worden hierin vastgelegd met aandacht voor het fysiek, psychisch, sociaal en spiritueel welzijn. Simpel en kort als het kan, complex en uitgebreid als het nodig is. Vanuit persoonlijk perspectief kan de patiënt met een gedocumenteerd, geactualiseerd en gemonitord individueel zorgplan meer kennis verwerven over zijn ziekte of kwetsbaarheid, meebeslissen over beleid en behandeling en hier zo zelf mee aan de slag gaan. Zo kan hij eigen regie en zelfmanagement behouden of vergroten. Voor de zorgverleners is het overzicht van doelen en afspraken een middel om de continuïteit van zorg te bevorderen en de betrokkenheid van de patiënt en diens naasten in het zorgproces te vergroten. [pagina 27]

Standaard:

Elke patiënt in de palliatieve fase heeft een individueel zorgplan, dat bij de patiënt aanwezig is en zo nodig wordt bijgesteld gedurende het ziekteproces. Het individueel zorgplan is het middel om de patiënt, diens naasten, zorgverleners en vrijwilligers op één lijn te houden en de gemaakte afspraken eenduidig en toegankelijk bij elkaar te hebben, ook in de nachten, weekenden, bij crisissituaties en in de stervensfase. Daar waar, in de context van persoonsgerichte zorg en de omstandigheden van de patiënt en diens naasten, een individueel zorgplan niet noodzakelijk wordt geacht, kan hiervan beargumenteerd en in overleg met de patiënt worden afgeweken. [pagina 27]

Criteria:

    1. Het proces van gezamenlijke besluitvorming en proactieve zorgplanning staat centraal.
    2. De centrale zorgverlener is beheerder en aanspreekpunt voor de patiënt en van coördinatie en continuïteit van de zorgverlening.
    3. Het is een weerslag van de actualiteit en de coördinatie van zorg.
    4. Voor coördinatie van zorg worden de hoofdbehandelaar, centrale zorgverlener en overige zorgverleners, mantelzorgers en vrijwilligers Daarbij worden hun taken en verantwoordelijkheden vastgelegd.
    5. In de context van proactieve zorgplanning worden afspraken vastgelegd over het omgaan met wensen en behoeften t.a.v. zorg; levensbeschouwing en culturele achtergrond; (niet)-behandelafspraken; ziekenhuisopnames; gewenste plaats van zorg en sterven; wie in de stervensfase aanwezig is; crisissituaties; wilsverklaringen; wettelijke vertegenwoordiging; levenseindebeslissingen; nazorg.
    6. Op de vier dimensies worden de waarden, wensen en behoeften van de patiënt vastgelegd en gekoppeld aan nog te behalen doelen.
    7. Op de vier dimensies worden actuele en te verwachten problemen, te nemen acties en geplande evaluatiemomenten vastgelegd en door de patiënt geaccordeerd.
    8. Er is plaats ingeruimd voor de sociale en praktische gevolgen van het ziek zijn en het naderend sterven.
    9. Er wordt vastgelegd wat de patiënt zelf wil uitvoeren; door zijn naasten uitgevoerd wordt; door zorgverleners of vrijwilligers uitgevoerd wordt.
    10. Er wordt vastgelegd voor welke naasten, zorgverleners en vrijwilligers het toegankelijk is. Bij voorkeur elektronisch voor alle betrokkenen beschikbaar. Zo niet dan is een papieren exemplaar aanwezig bij de patiënt. [pagina 28, 29]